Internal Medicine

Haavandilise koliidi ravi

sissejuhatus

Haavandilise koliidi ravi peamised eesmärgid on haavandilise koliidi sümptomite leevendamine, tüsistuste vältimine ja seeläbi patsiendi elukvaliteedi säilitamine. Eristatakse ägedate rünnakute ravi pikaajalisest teraapiast.
Teraapia oluliseks tugisambaks on ka patsiendi psühhosomaatiline hooldus.

Kõik täna haavandilise koliidi raviks pakutavad võimalused on ainult sümptomaatilised, see tähendab, et nad ei suuda haiguse algpõhjust lahendada ega ravida.

Loe ka selle kohta Kas saate ravida haavandilist kuliiti?

Juhendil põhinev teraapia

Ägeda episoodi, st ägeda põletiku korral võib teraapia teravneda sõltuvalt haiguse tõsidusest.
Kerge retsidiivi korral soovitatakse esmalt ravi mesalasiiniga, mida kasutatakse ka väiksemates annustes remissioonravis. Pärasoole lokaalse põletiku korral võib seda võtta tablettidena või suposiidi või vahuna. Kui mesalasiin ei ole üksi efektiivne ja isegi kui annust suurendatakse, on juhendis öeldud, et tuleb alustada süsteemse raviga kortikosteroidsteroididega tablettide kujul. Valitud ravimiks on prednisoloon 8-12 nädala jooksul. Kui haavandilise koliidi vorm on väga raske, tuleb ravi läbi viia haiglas. Kortikosteroidsteroide saab haiglas manustada venoosse liini kaudu, mis muudab need tableti kujul efektiivsemaks.
Kui see ravi ei ole piisavalt efektiivne, võib selle asemel manustada immunosupressante nagu tsüklospopriin A, asatiopriin või takroliimus (reservravim). Alternatiivina on saadaval ka antikehad nagu infliksimab.
Kui haavandiline koliit on nii raske, et on vaja immunosupressiivseid ravimeid või antikehi, soovitab juhend kirurgilist ravi proktokoktkeemia vormis. See tähendab kogu jämesoole ja pärasoole eemaldamist, mis ravib haavandilist koliiti.

Meditsiiniline teraapia

Haavandilise koliidi ravimteraapia põhineb kahel tugisambal. Esiteks teraapia ägeda episoodi korral ja teiseks pikaajaline ravi intervalliga remissiooni säilitamiseks. Selle jaoks on saadaval mitmesugused ravimid.

1. Salitsülaadid (5-amino-salitsülaat / 5-ASA):

Näiteks mesalasiin kuulub sellesse ravimite rühma. See põletikuvastane ravim võib olla tableti kujul (suuliselt) või päraku kaudu (rektaalne) manustatud (ravimküünlad). Vasakpoolse haavandilise koliidi korral piisab klysma või rektaalse vahu rektaalsest manustamisest. Kui on põletik, mis mõjutab ka põiki käärsoole (Ristsuunaline käärsool) ja käärsoole tõusev osa (Tõusva käärsoole), tuleb salitsülaate manustada suu kaudu. Salitsülaate kasutatakse nii ägedas ravis kui ka remissiooni säilitamiseks.

Kui suur sulfalasiini annus valitakse, sõltub rünnaku raskusest.
See ravim toimib keha immuunsussüsteemi seiskamise kaudu, seega klassifitseeritakse seda immunosupressiivseks ravimiks.
See on haavandilise koliidi korral nii tõhus, kuna immuunsussüsteemi teatud komponendid on üliaktiivsed.
Seetõttu on see ka valitud ravim remissiooni säilitamiseks, s.o üksikute retsidiivide vahel, milles patsient on tegelikult sümptomitevaba. See peaks järgmise tõusu kauem edasi lükkama.

Äärmiselt raske retsidiivi korral võib sulfasalasiini asendada teiste immunosupressantidega (näiteks asatiopriin või tsüklosporiin) saab asendada või täiendada.
Lisaks tuleb sellisel juhul sageli pakkuda parenteraalset toitumist, kuna patsient ei saa enam toitu tavapärasel viisil tarbida.
Oluline on märkida, et ka elektrolüüte, valku või verd võib tarnida parenteraalselt.
Kui isegi pärast sellise rünnaku regulaarset ravi 3 päeva jooksul ei ole paranemist võimalik või see on ebarahuldav, tuleb patsient operatsioonile viia.

2. Glükokortikoidid (kortisoon):

Sellel proovitud ravimil on suurepärane põletikuvastane toime ja seda kasutatakse sageli siis, kui salitsülaadid ei ole piisavalt tõhusad. Glükokortikoide ei eelistata pikaajalises ravis, kuna neil on püsivad kõrvaltoimed (nt osteoporoos). Kuid mõned patsiendid, näiteks need, kellel on püsivat haavandilise koliidi aktiivsust, vajavad pikaajalist ravi madala annusega glükokortikoididega. Kõige populaarsem glükokortikoid on budesoniid, kuna see laguneb maksas eriti kiiresti ja seetõttu on sellel vähem kõrvaltoimeid, vaatamata selle heale toimele soolestikus. Neid võib ravi ajal manustada rektaalselt, suu kaudu ja ka intravenoosselt. Kortikoididega ravi lõpus on oluline, et te neist "välja hiiliksite", st ärge lõpetage järsult ravimite kasutamist, vaid pigem reguleerige annust kontrollitud viisil, vähendades menikaani annust.

3. Immunosupressandid:

Haavandilise koliidi teraapiakindla ravikuuri korral võib kasutada immunosupressiivseid ravimeid, nii et oleks võimalik loobuda glükokortikoididest, millel on rikkalikumaid kõrvaltoimeid. Need ravimid toimivad keha immuunsussüsteemi sulgemise kaudu. See on immuunsussüsteemi teatud komponentide üliaktiivsuse tõttu haavandilise koliidi korral nii tõhus. Seetõttu on see ka valitud ravim remissiooni säilitamiseks, s.o üksikute retsidiivide vahel, milles patsient on tegelikult sümptomitevaba. See peaks järgmise tõusu kauem edasi lükkama.
Ravim asatiopriin on algselt valitud teraapia. Alternatiivse ravimina on saadaval tsüklosporiin ja vajadusel metotreksaat. Enamikul immunosupressantidel on toime aeglane, nii et kortisooni manustamisel tuleb aeg ületada nende toimumiseni. Kuid isegi neil ravimitel on sageli kõrvaltoimeid, nii et arst peab ravitavaid patsiente regulaarselt kontrollima ja vajalik on regulaarne vereanalüüs.

Loe teema kohta lähemalt: Immunosupressandid

4. Immunomodulaatorid:

Uus ravim infliksimab on heaks kiidetud ka haavandilise koliidi raviks alates 2006. aastast. See antikeha seondub TNF-a-ga, põletikku vahendava messenger-ainega, mida neutraliseerib seondumine ja TNF-y ei saa enam oma mõju avaldada.

Hilisem lähenemisviis teraapias on see, et probiootikume võib kasutada lisaks 5-ASA-le või selle alternatiivina ka remissiooni säilitamiseks. See termin viitab valitud soolebakterite allaneelamisele, mis toetavad soolestiku tervislikku mikrofloorat haiguse vastu võitlemisel. Sageli on bakterid tüvest pärit E. coli Nissle kasutatud. Sellise ravi eest tasub tervisekindlustus ainult 5-ASA talumatuse korral.

Ägeda episoodi korral kasutatakse peamiselt põletikuvastaseid ravimeid.
Kõige tavalisem viis selleks on prednisolooniks nimetatud ravimi kasutamine, millel on kortisooliga sarnane toime.

Kuna haigus piirdub ainult sooltega, pole kogu kehas põletikuvastast toimet vaja ja seetõttu saab seda rakendada lokaalselt (näiteks klistiiri või rektaalse vahuna) vähendada kõrvaltoimete sagedust ja raskust.

Tõsise episoodi korral vahetate siiski prednisolooni intravenoosse manustamise.

Loe selle teema kohta lähemalt: Haavandilise koliidi ravimid

Humira®

Humira® on adalimumabi nime kandva antikeha kaubanimi. Adalimumab on üks nn bioloogilisi aineid, mis on kunstlikult toodetud valgud, mis võivad sekkuda immuunsussüsteemi mitmesugustesse protsessidesse. Humira pärsib spetsiifiliselt TNF-alfat (tuumori nekroosifaktor alfa), mis osaleb põletikulistes protsessides. Loodetavasti vähendab TNF-alfa pärssimine haavandilise koliidi ägeda raske ägenemise ajal põletikulist aktiivsust.
Praegu ei soovitata Humirat veel selgesõnaliselt suunistes, kuid uuringud on juba näidanud, et Humira abil saab remissiooni (kõhulahtisuse ja kolonoskoopia korral põletikuliste täppideta) taastada ja säilitada. Seetõttu saab Humirat kasutada raskekujuliste patsientidega, kui kortikoidid ja asatiopriin ei ole andnud piisavat toimet. Oluline on märkida, et Humiral on mitmeid vastunäidustusi, mille korral seda ei tohiks anda. Nende hulka kuuluvad rasedus, immunosupresseeritud patsiendid, ägedad, sümptomaatilised infektsioonid, kroonilised infektsioonid ja eriti tuberkuloos, sclerosis multiplex, vähk ja mõõdukas südamepuudulikkus.
Sellise ravi kõrvaltoimed võivad hõlmata gripi sümptomeid, vere sisalduse langust või allergilise reaktsiooni esinemist.

Samuti võite olla huvitatud sellest artiklist: Infliksimab

Remicarde®

Remicarde® (infliksimab) on antikeha ja kuulub sarnaselt Humiraga TNF-alfa inhibiitorite rühma. Seda kasutatakse juhul, kui kortikosteroidsteroidid ja asatiopriin ei ole olnud tõhusad haavandilise koliidihoo korral. Kuid üks uuring näitas, et pärast 8-nädalast Remicarde'i manustamist oli ainult 21% uuritud patsientidest remissioon. Ülejäänud patsientidel oli endiselt põletikuline aktiivsus. Antikeharavi peetakse ohutuks ja kui vastunäidustusi järgitakse rangelt, võib seda kasutada eskaleerimise katsena, hoolimata õnnestumisest, mis on viiendik.
Vastunäidustused kehtivad üldiselt TNF-alfa inhibiitorite kohta, nii et need sarnanevad Humira omadega ja on seal loetletud.
Remicarde erineb Humirast selle poolest, et see koosneb osaliselt hiirevalgust, samas kui Humira koosneb ainult inimese valkudest. Seetõttu võib Remicarde'i võtmise ajal tekkida hiire valgu suhtes allergiline reaktsioon, mis võib väljenduda näiteks lööbe, sügeluse või õhupuudusena. Seetõttu tuleb ravi läbi viia arsti järelevalve all, et oleks võimalik kiiresti tuvastada allergiline reaktsioon või muud kõrvaltoimed.

Metotreksaat

Metotreksaat kuulub immunosupressantide rühma ja on foolhappe antagonist. Ravim pärsib olulist ensüümi, mis osaleb DNA sünteesis, pärssides seda. Tsütostaatilise toime tõttu kasutatakse seda sageli vähi kemoterapeutikumina. Juhise kohaselt on haavandilise koliidi manustamine vastuoluline, kuna see ei suutnud randomiseeritud kontrollitud uuringutes, mis esindavad meditsiiniliste uuringute kuldstandardit, platseebopreparaadiga võrreldes mingeid eeliseid. Uuringute üheks kriitikapunktiks on ravimi suhteliselt väike annus ja arutatakse, kas suurem annus võiks soovitud efekti saavutada. Nende erinevuste tõttu ei ole metotreksaati veel soovitatud teise ravimina asatiopriinitalumatuse korral.

Loe selle teema kohta lähemalt: Metotreksaat

Eriti raskete rünnakute ravi

Äärmiselt raske retsidiivi korral võib sulfasalasiini asendada või täiendada teiste immunosupressantidega (nt Azathioprin® või Ciclosporin). Lisaks tuleb sellisel juhul sageli pakkuda parenteraalset toitumist, kuna patsient ei saa enam toitu tavapärasel viisil tarbida. Oluline on märkida, et ka elektrolüüte, valku või verd võib tarnida parenteraalselt. Kui isegi pärast sellise rünnaku regulaarset ravi 3 päeva jooksul ei ole paranemist võimalik või see on ebarahuldav, tuleb patsient operatsioonile viia.

Loe selle kohta lähemalt alt Haavandilise koliidi ägenemine

Haavandilise koliidi kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi näidustused on olulised verejooksud, perforatsioonid (väikesed augud sooltes), esimesed märgid käärsoolevähi varases staadiumis või niinimetatud toksiline megakoolon (sooleosa ohtlik laienemine).

Lisaks on mõned olukorrad, kus arst saab koos patsiendiga otsustada, kas operatsioon on valitud ravi. Nende hulka kuuluvad laste kasvu stagnatsioon või pikaajaliseks raviks vajalike ravimite vastunäidustused.

Jämesoole eemaldamine (kolektoomia) on haavandilise koliidi korral raviv, vastupidiselt Crohni tõvele (raviv). Tõsiste tüsistuste, näiteks mürgise megakoloni, perforatsiooni korral (Soole perforatsioon), rahuldamatu verejooks, iileus (soole halvatus) või kui ravimteraapia ei allu, on näidustatud operatsioon.
Kui haavandilise koliidi korral on vajalik operatsioon, eemaldab kirurg tavaliselt mitte ainult kahjustatud soolesektsiooni, vaid kogu jämesoole. See tähendab, et haigust peetakse paranenuks. Kuid loomulikult kaasneb operatsiooniga mitmesuguste komplikatsioonide oht. On oluline, et peensoolest konstrueeritakse resistentsus, mis seejärel võtab pärasoole asendamiseks väljaheite säilitamise funktsiooni.Mõnel juhul on ajutiselt vajalik kunstlik anus (stoma, anus praeter), mis hiljem liigutatakse tagasi, et patsiendil oleks kontrollitud soole liikumine (Kontinents) võimaldada. Kolektoomia on näidustatud ka vähirakkude või vähieelsete kahjustuste korral (Düsplaasia) leitakse.

Loe selle teema kohta lähemalt: Jämesoole eemaldamine - kas elu ilma selleta on?

Dieediteraapia

Haavandilise koliidi korral pole konkreetne dieet tingimata näidustatud. Kuid raskete, ägedate episoodide korral saab toidutarbimist vähendada täielikult imenduva algtoiduga (Astronaudi toit) muutuda vajalikuks, äärmuslikel juhtudel on vajalik isegi täielik veenisisene (parenteraalne) toitumine. Intervallifaasides (remissioon; madala sümptomitega faasid) tuleks tarbida valgurikkaid terveid dieete ja jätta välja ainult need toidud, mida patsient subjektiivselt ei talu. Sageli on Me üks neist toitudest. Kui ilmnevad vaegusnähud, nagu rauavaegus, D-vitamiini või kaltsiumi puudus, tuleb neid aineid manustada meditsiiniliselt.

Põhimõtteliselt võib ideaalne toitumine iga haavandilise koliidihaige jaoks välja näha pisut erinev. Seetõttu on motoks see, et see, mis teile hea on, võib seda kõhklemata süüa. Üldiselt peaksite siiski veenduma, et toit pole liiga lõhnav ega sisalda liiga palju liha, rasva ega alkoholi. Teisest küljest on puu- ja köögiviljade söömisel piisav kiudainete ja valkude sisaldus kasulik. Mõne patsiendi jaoks on piimatoodete või karastusjookide vältimine osutunud kasulikuks. Sageli on oluline ka jälgida, et toidul oleks piisavalt kõrge kalorisisaldus, sest sageli kaotavad patsiendid sagedase kõhulahtisuse tõttu tohutult kaalu.

Raskekujuliste ägedate episoodide korral võib haavandilise koliidiga patsiendi jaoks normaalne toidutarbimine muutuda võimatuks. Sellisel juhul on vaja muuta toitumine kunstlikuks dieediks, mis ei pea läbima soolestikku, s.o niinimetatud parenteraalne toitumine. See võib sattuda kehasse näiteks veeni kaudu.

Sageli kasutatakse E. coli Nissle tüvest pärit baktereid.
Sellise ravi eest tasub tervisekindlustus ainult 5-ASA talumatuse korral.

Loe selle teema kohta lähemalt: Käärsoolehaiguste dieet

Väljaheite siirdamine

Väljaheite siirdamine on väljaheite või väljaheites sisalduvate bakterite ülekandmine tervislikult doonorilt patsiendi soolestikku. Väljaheite siirdamise eesmärk on korvamatu taastage patsiendi kahjustatud soolefloora ja seega füsioloogilise, st tervisliku mikrobiomi loomine või vähemalt edendamine.
Väljaheite siirdamine on tänaseni pole teraapiavormina ametlikult heaks kiidetud, kuid loetakse "individuaalseks paranemiskatseks", kui sellele on vastavalt viidatud. Ainus tavaline kasutamine on sümptomaatiline Sooleinfektsioon poolt Clostridium difficile bakter dar (pseudomembranoosne koliit).

Ka see, mida teraapia põletikuline soolehaigus Crohni tõbe ja haavandilist koliiti mõjutab väljaheite siirdamine praegu uuringuid tegemas opereeritud.
Enamik seni läbi viidud kontrollitud uuringuid on andnud enamasti pettumust valmistavaid tulemusi. Ainult lastel näitas väikeses rühmas läbiviidud uuring selget kliinilist vastust. Selle kohta täpsemate avalduste saamiseks tuleb veel paar aastat ja uuringud läbi teha.

Ussimunad

Ussimunad pärinevad sea piitsa ussist (Trichuris suis ovata). Kerge või mõõduka ägenemise korral võib ussimunade kahe nädala tagant võtmine parandada põletikulist aktiivsust. Ussid, mis on mõne millimeetri suurused, kooruvad munadest ja võivad jõuda jämesoolde ning erituvad koos väljaheitega. Selle võtmisel ei täheldatud tõsiseid kõrvaltoimeid, kuid seda ravi ei ole Saksamaal veel heaks kiidetud ja see pole ka soovitatav.

homöopaatia

Homöopaatiat soovitatakse ainult haavandilise koliidi korral täiendava ravina tavameditsiini toetamiseks. Selle haiguse jaoks on suur hulk võimalikke homöopaatilisi preparaate, seega mainitakse siin ainult valikut.
Spiessglanzmohr (Aethiops antimonialis) võib võtta soolepõletike korral koos kõhulahtisuse ja krambidega. Teine vahend, mis võib kõhulahtisusele mõju avaldada, on China officinalis, mida tuleks võtta kolm korda päevas. Ipecacuanha on võimalik rünnaku alguses esinev valu leevendamiseks kolm korda päevas.

Teraapia raseduse ajal

Raseduse ajal ravis tuleb leida tasakaal minimaalsete ravimite ja haavandilise koliidi piisava ravi vahel. Kui remissioonravis võetakse mesalasiini või kortikosteroidsteroide, võib neid raseduse ajal tavaliselt võtta samas annuses.
Akuutne ägenemine kujutab sündimata lapsele palju suuremat riski ja see tuleks raseduse ajal võimalikult kiiresti taandata, kasutades klassikalist raviskeemi. Enne laste saamist tuleks ravimeid arutada ravitava gastroenteroloogi ja günekoloogiga ning vajadusel kohandada.
Asatiopriini tuleb raseduse ajal anda ainult spetsiaalsete näidustuste ja ettevaatusega. Raseduse ajal ei tohi anda täiendavaid immunosupressante, nagu tsüklosporiin A või takroliimus, kuna loomkatsetes on täheldatud negatiivset mõju. Teiselt poolt on kliinilises praktikas teada, et siirdamisega patsientidel on nende ravimite võtmise ajal raskendatud rasedus. TNF-alfa inhibiitorid nagu Remicarde® ja Humira® on raseduse ajal rangelt vastunäidustatud.