Internal Medicine

Maksavähi ravi

Märge

Kogu siin esitatud teave on ainult üldist laadi, kasvajaravi kuulub alati kogenud onkoloogi (kasvajaspetsialisti) kätte!

sissejuhatus

Maksarakuline kartsinoom (Maksavähk) esindab maksarakkude ja -kudede tõsist haigust. Sellise kontrollimatu rakkude vohamise põhjuseks on enamikul juhtudel maksa eelnevad mitmesugused haigused.

80% hepatotsellulaarsetest kartsinoomidest põhineb maksatsirroosil, mille põhjuseks on liigne alkoholitarbimine või eelnev maksapõletik (hepatiit) valetab. Ainevahetushaiguse hemokromatoos (Raua ladustamise haigus) võib põhjustada maksarakkude kartsinoomi.

Uus haiguse esinemissagedus on Saksamaal 5–6 patsienti 100 000 elaniku kohta. Algusvanus on 50–60 aastat. Mehi mõjutab see sagedamini kui naisi. See haigus esineb varem ja sagedamini Aafrika ja Aasia troopiliste alade elanikkonnas.

Üldine

Sümptomid arenevad hilja ja ulatuvad epigastrilisest ebamugavusest, puhitusest, iiveldusest ja kehakaalu langusest kuni mao veritsuseni.

Maksavähi levinud tunnus on kollatõbi, silmade ja naha kollasus, mille põhjustab maks, mis ei võta detoksikatsiooni.

Maksaraku vähivormide klassifikatsioon põhineb ühelt poolt jaotumisel maksas, histoloogilisel tüübil ja vähihaigustele tüüpilisel TNM klassifikatsioonil.

Maksavähi ravi

Maksavähi ravi tüüp sõltub ühelt poolt leitud maksa fookuste hulgast ja teiselt poolt sellest, kas primaarne kasvaja on maksas või sekundaarse kasvajana (metastaasid) migreerunud teisest elundist.

Primaarse hepatotsellulaarse kartsinoomi korral, mille kolded on maksas juba laialt levinud või juba suuremate veresoonte kaudu kasvanud, pole ravivat ravi, ainult elu parandavat (palliatiivne teraapia) võimalik. Tavaliselt koosneb see kemoterapeutikumi (5-fluorouratsiil) koos, kuid sellel pole elu pikendavat mõju.

Kui mõni muu kasvaja on metastaasinud, ei tohiks sellesse kaasata rohkem kui 50% maksast ja 5-fluorouratsiili kasutamisel ei tohiks teada olla maksatsirroos. Võib kaaluda ka ravi ravimiga, mis pärsib ensüümi multikinaas - sorafeniib.

Teine palliatiivse ravi võimalus on alkoholilahuse lokaalne süstimine otse maksa metastaaside / tuumori fookusesse. Alkoholi süstimine on kõige edukam siis, kui kasvaja on väiksem kui 3 cm. Sel juhul esineb loodetud tuumori nekroos 70% juhtudest (Kasvaja surm).

5 aastat pärast alkoholi süstimist on 30–60% patsientidest endiselt elus. Seda tüüpi ravi puuduseks on sagedane retsidiivide määr (33% -43%) ja sellest tulenevad korduvad teraapiasessioonid. Lisaks on ka jäätumist (Krüoteraapia) või kuumutamist kasutatakse lokaalselt otse maksa tuumoril.

Kui kasvaja on väike, võib proovida raviravi. See hõlmab kahjustatud maksa segmendi kirurgilist eemaldamist (Maksa osaline resektsioon). Kuna inimesed suudavad elada väikese osa oma maksast, on see teraapiavalik mõistlik kaalutlus.

On oluline, et see oleks diagnoosi varases staadiumis (T1-T2) ja kasvaja võib piirduda ainult ühe maksaosaga. Maksametastaaside kirurgiline eemaldamine on võimalik ainult siis, kui leitakse individuaalne, maksimaalselt 4 metastaasi 4 segmendis, muud organit ei mõjuta ja ka esmane kasvaja on opereeritav.

Operatsiooni ajal tehakse sisselõige risti või keskosas.Võimalik on ka lõikus mööda rannikukaart või laparoskoopiline protseduur. Tänapäeval kasutatakse selle operatsiooni käigus niinimetatud ultraheli noad, mis hõlbustavad maksa jõudmist ja vähendavad verekaotust operatsiooni ajal.

Sõltuvalt maksakasvaja asukohast valitakse nn perifeerne resektsioon. Siin on kasvaja maksa servas, kirurg ei pea järgima anatoomilisi tingimusi. Kiil lõigatakse välja ja jälgitakse umbes 1 cm ohutust kaugust, s.o. 1 cm tuleb lõigata tervesse koesse, mida kasvaja ei ole mõjutanud.

Kui kasvaja piirdub kindla maksa segmendiga, on kogu segment (Segmendi resektsioon) maksast eemaldatud. Kui see on mõjutatud, võib kogu maksa osa eemaldada (Hemihepatektoomia). Võimalikud on ka palliatiivsed operatsioonid, mis on ette nähtud kasvaja põhjustatud kitsaskohtade eemaldamiseks.

Millised on ravivõimalused?

Maksavähi raviks on mitmeid ravimeetodeid. Parima prognoosiga terapeutiline protseduur on vähi kirurgiline eemaldamine. Tavaliselt nõuab see osa maksa eemaldamist. Paljudel juhtudel pole see siiski võimalik.

Nendel juhtudel on võimalik maksa siirdamine. Maksa siirdamisega on aga oodata pikka ooteaega, nii et on välja töötatud erinevad meetodid kasvaja kasvu ennetamiseks kuni siirdamiseni.

Metastaasideta hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientide viimane ravivõimalus on maksa siirdamine. Elundidoonorite puudumise tõttu ei ole see siiski kuigi levinud meede, kuna ajalistel põhjustel pole siirdamine tavaliselt enam võimalik.

Maksa siirdamist saab teostada ainult siis, kui on täidetud niinimetatud Milano kriteeriumid (1 kasvaja suurus peab olema alla 5 cm või maksimaalselt 3 kasvajat, läbimõõduga 3 cm). Kui kasvaja on juba ühendatud veresoonte süsteemiga või kui leiud ilmnevad väljaspool maksa, välistab see maksa siirdamise.

Lisaks peab patsient vastama teatud juhistele: kas tema maksahaiguses on ka alkoholiprobleeme? Nii et ta pidi olema hiljuti demonstreeritult hoidunud, et võimaldada teda kandideerida elundidoonorite taotlejate nimekirja. Kui patsient vastab maksa siirdamise kriteeriumidele ja ta on kantud ravijärjekorda, tuleks kaaluda üleminekuteraapia meetmeid.

Teine terapeutiline võimalus on raadiosageduse ablatsioon. Siin kasutatakse elektrit kasvaja koes soojuse tootmiseks, et seda hävitada. Seda protseduuri saab kasutada lõhe ületamiseks maksa siirdamisega või raviviisina. Kuid taastekke oht, s.t oht, et maksas taas vähk areneb, on väga kõrge - 70%. Kas patsiendil on kõhupiirkonnas vedelikku (Astsiit) või kui kasvajad asuvad suurte sapiteede läheduses, tuleks seda tüüpi ravi vältida.

Laser-indutseeritud termoteraapia (LITT) saab kasutada ka metastaaside ravis. Sel juhul kompuutertomograaf (CT) torgati kasvaja fookus ja seejärel tutvustati hiljem laserit. Ravi õnnestumise määra jälgimiseks temperatuurist sõltuvate piltide abil saab kasutada magnetresonantstomograafiat, st maksa MRI-d.

Maksa metastaase, mille elundid asuvad maos, kõhunäärmes või kopsudes, LITT-ga ei ravita, kuna siin tuleb eeldada süsteemset sündmust.

Teine võimalus on transdermaalne kemoemboliseerimine. Selle protsessi käigus kantakse vähi kohale veresoonte kaudu kemoterapeutikume, et vähendada selle kasvu ja verevarustust. Võib kasutada asjaolu, et hepatotsellulaarset kartsinoomi tarnitakse peamiselt arteriaalselt.

Ravi ajal on jalaarter (Reiearter) patsiendi ja kateetri läbi peaarteri (aordi) maksa varustavasse veresoonte haru (Tsöliaakia pagasiruumi) paigutatud. Veresooni esindab paremini kontrastaine manustamine. Teine kateeter surutakse nüüd esimese kaudu otse maksa kasvajasse. Mida lähemal on kateeter kasvajale, seda väiksem on oht, et sellega kaob terve tervislik piirkond.

Kui positsioon on õige, toimetatakse nüüd kateetri kaudu hulk ravimeid otse kasvajasse. Lipidooli emulsioon - maksa varustavad anumad on suletud ja pikendavad keemiaravi mõju kestust.
Kasvaja piirkonda süstitakse plastosakesi, aeglustades verevoolu kiirust ja tuumorit varustavate anumate blokeerudes. Kemoterapeutikumidena doksorubitsiin, karboplatiin ja mitomütsiin jne. kasutatakse. Seejärel korratakse seda emboliseerimist.

Seda ravi ei tohi läbi viia südame- või maksapuudulikkuse, kontrastaineallergia või verehüübimishäiretega patsientidel.

Kaugele jõudnud staadiumides, kus vähk on juba infiltreerunud ümbritsevatesse veresoontesse või levinud teistesse organitesse, viiakse läbi ainult maksavähi palliatiivne ravi ravimiga sorafeniib. Teie eesmärk ei ole enam kannatanud inimese tervendamine, vaid elukvaliteedi parandamine.

Maksarakk-kartsinoomi korral teostatava ravi tüüp (Maksavähk) jaguneb patsientide vahel järgmiselt: 73% patsientidest ei saa ravi, kuna diagnoosimise aeg on liiga hilja ja haigus on liiga kaugele arenenud. 12% said kirurgilist ravi maksaosade eemaldamise või metastaaside eemaldamisega. 6% saavad keemiaravi. 9% patsientidest saab muud klassifitseerimata ravi.

Maksavähi operatiivne ravi

Maksavähi kirurgiline eemaldamine on teraapia, millel on parim võimalus taastumiseks. Maksa võib jagada neljaks lobeks. Operatsiooni käigus eemaldatakse tavaliselt üks, kaks või isegi kolm klappi. Siiski on palju juhtumeid, kui see teraapia pole võimalik.

Operatsiooni vastu kõnelevad tegurid on ühelt poolt kogu maksa infiltratsioon või vähktõvest mitte mõjutatud koe halb maksafunktsioon, nt. maksatsirroosi tõttu. Maksatsirroos on maksa sidekoesarnane ümberkujundamine, mis on seotud selle funktsiooni halvenemisega. Nendel juhtudel on võimalik maksa siirdamine.

Nendel juhtudel, kui pole kindel, kas järelejäänud kude on piisavalt funktsionaalne, võib teha spetsiaalse operatsiooni. Selle kirurgilise protseduuri ajal on esimene samm eemaldatava maksaosa tarnivad veresooned. Seejärel kontrollitakse, kas allesjäänud maksakude töötab korralikult. Teises etapis saab maksaosa eemaldada või ühendada uuesti verevarustusega. Lisaks ei saa patsiente enam opereerida, kui vähk on metastaseerunud või infiltreerunud veresoontesse.

Maksa siirdamine

Maksa siirdamine on paljude jaoks ainus võimalus, kui maksafunktsioon on halb. Maksa siirdamise probleem seisneb pikkades ooteaegades, kuna elundeid on liiga vähe. Praegu on ooteaeg vahemikus 6-18 kuud.

Kuna vähki ei saa selle aja jooksul ravimata jätta, kasutatakse vähkkasvaja sellel perioodil kasvu vältimiseks erinevaid meetodeid. Kaks levinumat niinimetatud silla meetodit on radioablatsioonimeetod ja kemoebolisatsioon, mida selgitatakse peatükis „Millised ravimeetodid on olemas?“.

Maksa siirdamise tingimustele vastamiseks peavad olema täidetud mitmed tingimused. Kasvaja ei tohi imbuda veresoontesse ega tohi esineda metastaase. Kasvaja suurus on vahemikus 2 kuni 5 cm või on 1 kuni 3 kasvajat, mille suurus on 1 kuni 3 cm. Kui kõik kriteeriumid on täidetud, paigutatakse patsiendid ravijärjekorda.

Kiireloomulisus määratakse vastavalt haiguse tõsidusele. Selle puhul on võimalik orienteeruda maksa bilirubiini väärtusel, neerude kreatiniini väärtusel ja vere hüübimisel. Nendest väärtustest arvutatakse skoor. Kasvajaga patsiendid võivad saada lisapunkte. Põhimõtteliselt on olemas ka elav annetus. Selle jaoks peavad olema täidetud samad tingimused.

Selle teema kohta lisateabe saamiseks vaadake: Maksa siirdamine

Maksavähi keemiaravi

Läänemaailmas mängib keemiaravi vaevalt maksavähi ravis rolli, kuna maksavähk on sageli seotud maksatsirroosiga. Teistes riikides kasutatakse maksavähi raviks keemiaravi. Läänemaailmas kasutatakse kohalikke keemiaravi protseduure. Reeglina ei ole neil siiski paranemise kavatsust, vaid neid kasutatakse niinimetatud sildadeks - st kasvaja kasvu tõkestamiseks uue maksa ootamise ajal.

Protseduuri nimetatakse transarteriaalseks kemoemboliseerimiseks (TACE). Kateeter lükatakse läbi kubeme maksaarteritesse. Seejärel saab selle kateetri kaudu manustada keemiaravi. Lisaks sellele paigutatakse kasvajat varustavasse anumasse väikesed plastosakesed. See ummistab selle anuma ja vähirakud ei ole enam piisavalt toitainete ja hapnikuga varustatud ning surevad.

Patsientidel, keda ravitakse palliatiivselt, kombineeritakse kemoemboolia sageli ka ravimiteraapiaga, kuna uuringud on näidanud eluea pikenemist. TACE tuleks siiski kasutada ainult patsientidel, kellel on endiselt hea maksafunktsioon.

Maksakasvajate kiiritusravi

Kiiritamiseks on kaks erinevat viisi. Ühelt poolt on olemas klassikaline kiiritusravi, mille korral maksavähki rakendatakse välist kiirgust. Seda protseduuri kasutatakse juhul, kui kasvajat ei saa operatsiooni teel eemaldada.

Teine kiiritusmeetod on selektiivne sisemine kiiritusravi (SIRT), samuti transarteriaalse radioemboliseerimise (TARE) kutsus. SIRT-iga kiiritatakse vähirakke seestpoolt. Siin paiknevad kasvaja veresoontes väikesed kiirte eraldavad kerad. Selle tagajärjel puutuvad vähirakud kokku suurema kiirgusdoosiga ja tuumorit varustavad anumad suletakse.

Millised on teraapia kõrvaltoimed?

Kõrvaltoimed varieeruvad sõltuvalt ravist. Maksa siirdamisega kaasneb teatav äratõukereaktsiooni oht. Tagasilükkamine toimub enamasti esimesel aastal pärast siirdamist. Tagasilükkamisele on erinevaid reaktsioone. Mõnel juhul tuleb siirik eemaldada.
Kõigil juhtudel on pärast siirdamist vajalik immuunsussüsteemi eluaegne allasurumine ravimitega. See muudab teid vastuvõtlikumaks infektsioonidele. Lisaks võivad erinevad ravimid põhjustada muid kõrvaltoimeid, mis inimestel erinevad.

Transarteriaalse radioemboliseerimise korral on oht, et kiirte kiirgavad gloobused libisevad oma kohale ja võivad sattuda teiste kõhuorganite lähedusse. Siin võivad need põhjustada märkimisväärseid kõrvaltoimeid, kuna need põhjustavad rakkude surma.

Ravim sorafeniib, mida kasutatakse siis, kui kasvajat ei saa enam kirurgiliselt eemaldada ega muude meetoditega ravida, võib põhjustada kõhulahtisust, lööbeid, veritsust ja muid sümptomeid.

Milline on prognoos?

Et saaks teha avalduse prognoosi kohta pärast maksavähi diagnoosimist, kasvaja staadiumi, maksafunktsiooni (Maksapuudulikkus viitab haiguse edasijõudnud staadiumile koos halveneva prognoosiga), tuleb arvesse võtta üldist tervislikku seisundit ja terapeutiliste meetmete võimalikku mõju.

Ilma sobiva ravita on prognoos kehv. Kuna haigus põhjustab sümptomeid suhteliselt hilja ja maksarakuline kartsinoom diagnoositakse alles kaugelearenenud staadiumis, on sageli ainult palliatiivse ravi võimalus. Keskmine ellujäämise määr on siin vaid 6–12 kuud.

Kui proovitakse ravida, on maksa siirdamisel 5-aastane elulemus 40–70%, pärast maksa osalist eemaldamist 20–50% ja pärast kasvaja lokaalset eemaldamist 20–50%. Pärast maksaoperatsiooni on suremus operatsiooni ajal ja maksimaalselt 3 kuud pärast seda 10%.

Kui maksarakuline kartsinoom loetakse ravitavaks, on muidugi alati retsidiivi oht (Relapsi). Kui kasvaja on juba leidnud ühenduse veresoontesüsteemiga ja kasvaja mõjutas mõlemat maksa lohku, on retsidiivi tõenäosus üsna suur. Relapsi tõenäosuse arvutamisel tuleb arvesse võtta ka kasvaja suurust.

Nii diagnoositakse maksavähk

Lisaks anamneesile, milles ta küsib kaebuse alguse ja käigu kohta, peaks arst läbi viima ka füüsilise läbivaatuse palpeerimisega ja kõhu kuulamisega. Mõnikord saab ta diagnoosida laienenud maksa, paksenenud kasvajat või veresoonte voolumüra.

Ultraheliuuring võib pahaloomulise kasvaja sageli nähtavaks teha ja eristada seda teise primaarse kasvaja metastaasidest. Vereanalüüsi ja kasvajamarkeri abil määrati alfa-fetoproteiin ja CEA (Kartsinoembrüooniline antigeen) võib täheldada maksarakkude kartsinoomi kulgu. Diagnoosimiseks ei tohiks biopsiat teha, kuna on olemas kasvaja leviku oht.

Kas see on ravitav?

Põhimõtteliselt saab maksavähki ravida. Nagu teiste vähivormide puhul, sõltuvad taastumise võimalused vähi staadiumist. Vähi varases staadiumis on tavaliselt parem ravi ja seetõttu on nende prognoos oluliselt parem. Maksavähi korral mängib olulist rolli ka maksa talitlus ja see võib ravivõimalusi piirata.

Paljud maksavähiga patsiendid kannatavad ka maksatsirroosi all. Maksatsirroosi korral uueneb sidekude nii, et maksa funktsioon on halvenenud. Kui maksafunktsioon on liiga tugevalt piiratud, pole vähist mõjutatud maksukoe operatsiooni käigus võimalik eemaldada, kuna allesjäänud maksakoest ei piisa enam. Inimene hukkub.

Sellistel juhtudel vähenevad paranemisvõimalused, kuna teistel ravimeetoditel on halvem prognoos kui operatsioonil. Hea prognoosiga ravivõimalus oleks sel juhul maksasiirdamine. Kuid siirdamiseks kasutatavate elundite väikese arvu tõttu on ooteajad pikad.

Milliseid uudseid ravimeetodeid on tulemas?

Praegu jätkatakse uuringuid maksaravi raviks ette nähtud ravimiteraapiate väljatöötamiseks. Umbes kümme aastat tagasi heaks kiidetud sorafeniibiga on tehtud paljutõotav esimene samm. Sorafeniib pärsib rakkude kasvu signaale ja pärsib seega tuumori kasvu. Sorafeniib ei saa vähki küll ravida, kuid võib selle eluiga märkimisväärselt pikendada.

Teiste sarnaste ravimite osas tehakse uuringuid ja mõned neist on juba raviks heaks kiidetud. Immunoteraapia PD1 / PDL1 inhibiitoritega on veel üks lootuse allikas.Nende ravimite eesmärk on aidata kehal kasvajarakke ära tunda ja neid tappa. Need ravimid võivad ka elu pikendada. Kui tõhusad need tegelikult on, jääb alles paari järgmise aasta jooksul.

Maksavähi profülaktika

Oluline ennetav meede on haiguste ennetamine, mis põhjustavad hepatotsellulaarset kartsinoomi (Maksavähk) - nt maksa tsirroos, hepatiit. Alkoholiprobleemide korral tuleb kohe hoiduda karskusest, eriti kui maksatsirroos on juba tõestatud.

Ühe arvuka maksapõletiku vältimiseks tuleb vaktsineerida (A-hepatiit, B-hepatiit) kaaluda.
Kuna C-hepatiidi vastu vaktsineerimist ei toimu, tuleb levimisallikatega võtta ettevaatusabinõusid (Kaitstud seksuaalvahekord, ühekordsed süstlad heroiinisõltuvuse tekkeks) märkama.

Teadaoleva maksatsirroosi või hepatiidi infektsiooniga patsientidel tuleb kontrollida iga kuue kuu tagant - ultraheli ja kasvajamarkeri määramine - mine arsti juurde.