Aordi dissektsioon

määratlus

Termin aordi dissektsioon (sün. Aneurüsm dissecans aortae) tähistab tükeldamist (Dissektsioon) peaarteri seinakihid (aordi). Reeglina rebeneb seina sisemine kiht äkki (Tunica intima) ja selle tagajärjel verejooks seina kihtide vahel (aort, nagu iga arter, koosneb kolmest seina kihist Tunica intima, Tunica meedia ja Tunica adventitia ehitatud seestpoolt väljapoole).

Läbi pragu Tunica intima Veri väljub peaarteri luumenist kõrge rõhu kaudu seinakihtide vahelises anumas, kus see loob uue ruumi (vale luumeni) intima ja adventitia vahele. Sõltuvalt sellest, kui kõrge vererõhk on peaarteris ja kui vastupidav see on Meediumid dissektsioon võib ulatuda vaid mõni millimeeter või kogu aordi pikkus. Enamikul juhtudel on nii rindkere aort (lamades rinnus), kõige sagedamini otse aordi klapi kohal aordi tõusvas osas (ülenev aort).

Kliinikus jagatakse aordi dissektsioon tüüpideks A ja B, mida arutatakse allpool. Lisaks eristatakse ägedat ja kroonilist dissektsiooni. Krooniline dissektsioon on olemas, kui sümptomid on olnud kestnud rohkem kui kaks nädalat pärast ägedat sündmust; mõnel juhul toimub krooniline dissektsioon, mis kestab mitu aastat. Järgmine artikkel keskendub ägedale dissektsioonile.

eristamine

Aordi dissektsiooni tüüp A

Stanfordi sõnul on olemas aordi dissektsiooni lihtsustatud ja kliiniliselt rakendatud klassifikatsioon, mis eristab ainult A-d ja B-d. Stanfordi A-tüüpi aordi dissektsiooni korral on sisemine rebend Tõusev aort (aordi tõusev osa, mis tekib otse vasakust vatsakesest ja mis on ülaosas ühendatud aordi kaarega). A-tüüpi äge dissektsioon on rebenemise vältimiseks alati viivitamatu näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Aordi rebend (rebend) Ascendeni osas põhjustaks verejooksu südame paisumisse ja südame kohest südamepuudulikkust või südame paisumist, mis samuti põhjustaks kiiret surma. Kirurgilise ravi standardiks on siin aordi asendamine (tavaliselt tõusev) Goretexist valmistatud veresoonte proteesiga. Kui mõjutada klapi lähedal asuvat aordi osa, kasutatakse tavaliselt aordiklapi integreeritud proteesiga proteesi; keha enda aordiklapi saab harva rekonstrueerida. A-tüüpi kroonilist dissektsiooni (sümptomaatiline enam kui 2 nädalat) tuleb tavaliselt ravida ka kirurgiliselt, kuid sekkumine ei pea olema hädaolukord.

Loe teema kohta lähemalt: Aordi dissektsiooni tüüp A

B-tüüpi aordi dissektsioon

Kõik jaotustükid Laskuv aort (peaarteri kahanev osa aordi kaare taga) loendatud või kõik, mis asub Vasak subklaviaalne arter. B-tüüpi dissektsiooni korral on rebenemise oht palju väiksem kui A-tüüpi dissektsiooni korral. Kuna suremus tüsistusteta B-tüüpi dissektsioonide korral pärast kirurgilist ravi on peaaegu 25% kõrgem kui puhtalt uimastiravi korral (umbes 10%), piirdub inimene tavaliselt konservatiivse raviga. Erandiks on eluohtlikud seisundid, näiteks eelseisv või juba lõppenud rebend. Vähem dramaatilisi tüsistusi saab sageli korrigeerida sekkumismenetluse teel, kasutades kateetrit, mille stentid sisestatakse naha kaudu veresoonkonda.

Loe teema kohta lähemalt: Aordi rebend

Aordi dissektsiooni põhjused

Nagu kõige olulisem riskifaktor aordi dissektsioon on arterioskleroos ühele helistama Arterite sisemise veresoonte kihi lupjumine (mida soodustab vanuse suurenemine, suitsetamine, diabeet, kõrge lipiidide sisaldus veres). Tuunika meedia nõrkus (nn Meediumite degeneratsioon) on eelsoodumus lahkamiseks. See põhjustab tavaliselt tõusva aordi piirkonna laienemist, mida tavaliselt põhjustab: kõrge vererõhk. Harvemini saab kaasasündinud sidekoe haigused nagu Marfani sündroom või Ehlers-Danlosi sündroom põhjustada meediumikihi nõrkust. Üks on haruldasem Aordi koarktatsioon (kaasasündinud tihedus aordi kaare piirkonnas) või aordi põletikulised haigused (nn. Vaskuliit) Põhjus aordi dissektsioonil. Aordi dissektsiooni võib soodustada ka meditsiiniline sekkumine, näiteks südame kateteriseerimine. Väline jõud on aordi dissektsiooni arendamisel üsna haruldane, selle tulemuseks on pigem verevalumid või tugeva jõu korral rebeneb peaarter.

Aordi dissektsiooni diagnoosimine

Patsiendi jaoks, kellel on tüüpilised sümptomid, see tähendab Äkiline selja-, rindkere- või kõhuvalu kahtlus kinnitatakse, kui kõrge vererõhk, üks Pulsi või vererõhu erinevus keha paremal ja vasakul küljel või nn. diastoolne südame nurin (seda saab arst kuulda stetoskoobi abil). Diskteerimise kahtluse korral tuleb see sobivate kujutiste abil kohe kinnitada või välistada. Kompuutertomograafia on selleks väga sobiv, kuna see on saadaval paljudes haiglates ja erinevalt magnetresonantstomograafiast või angiograafiast võtab see vaid mõni minut. Kui CT pole saadaval, saab aordi dissektsiooni hõlpsasti ära tunda ka ehhokardiograafia (südame ultraheli) abil. Kiirabiarst võib selle läbivaatuse läbi viia ka siis, kui tal on kiirabis ultraheli seade ja see aitab sellega olulisi minuteid kokku hoida.

Eristamine müokardi infarktist EKG abil

Tüüpiliste sümptomite tõttu, millega kaasneb äge vägivaldne valu rinnus, on aordi dissektsioon mõnikord kliiniline südameinfarktist raskesti eristatav. Siia võib kirjutada EKG, kus saab näidata infarkti. A Aordi dissektsioon seevastu ei põhjusta EKG-s tüüpilisi muutusi, mis näitab ainult südame elektrijuhtivust ja sageli võib see olla normaalne isegi ägeda eluohtliku dissektsiooni korral.

roentgen

Tavapärastel röntgenkiirtel on südame-veresoonkonna haiguste diagnoosimisel alamroll. Kui rindkere röntgenuuring võib näidata ägeda dissektsiooni tunnuseid, ei ole see alati nii. Tüüpiliste dissektsiatsioonipatsientide korral, kellel on tugev valu ja ebastabiilne kliiniline seisund, ei kulutata aega röntgenpildile, selle asemel tehakse potentsiaalselt eluohtlikus seisundis koheselt CT või ehhokardiograafia, mille abil saab kahtlust kindlalt kinnitada või välistada.

Loe teema kohta lähemalt: Rindkere röntgen (rindkere röntgen)

D dimeerid

D-dimeer on fibriini lõhustamissaadus, mis saadakse hüübimisprotsessi käigus. Tromboosi välistamiseks määratakse tavaliselt laboratoorne väärtus. Uuringud on näidanud, et a Normaalne D-dimeeri väärtus välistab aordi dissektsiooni tõenäosusega, mis piirneb 100% -ga. Teisest küljest ei ole suurenenud D-dimeeri väärtus aordi dissektsiooni korral eriti oluline, kuna väärtus võib erinevate haiguste korral suureneda ning rolli mängib ka ajavahemik sümptomite ilmnemise ja vereproovi vahel.Kujutist (CT, angiograafia, ehhokardiograafia, MRI) tehakse praegu alati, kui kahtlustatakse eluohtlikku aordi dissektsiooni, kuna D-dimeeril on laboratoorse väärtusena vaid soovituslik tähtsus.

Aordi dissektsiooni sümptomid

Niinimetatud Leitsypmtom, mida rohkem kui 9 patsienti 10-st kirjeldab ägeda dissektsiooniga, on äge, väga tugev valu rindkeres või kõhu piirkonnas või seljas. Mõjutatud inimesed kirjeldavad valu väga intensiivsena ja torkavana või pisaravooluna, mõnikord kaotavad patsiendid teadvuse ainuüksi valu intensiivsuse tõttu. A-tüüpi dissektsiooni korral on valu rohkem tunda rindkere piirkonnas, B-tüüpi dissektsiooni korral rohkem abaluude vahel ning kõhu ja selja piirkonnas. Kui ilmub eksitav valu, tähendab see levikujärgset jaotust.

Harvematel juhtudel on dissektsioon täiesti valutu, nii et see on juhusliku leiu osana märgatav. Sõltuvalt dissektsiooni tasemest ja sellest, millised väljuvad veresooned on mõjutatud, võivad tüsistused tekkida väga erinevates elundisüsteemides. Kui süda on haaratud, võib see põhjustada õhupuudust ja šokisümptomeid. Kui aju varustavad arterid on mõjutatud, võivad tekkida insulditaolised sümptomid. Ebapiisava soolte või neerude verevoolu korral ilmneb tugev kõhu- või kubemevalu. Kui käte ja jalgade verevarustus on vähenenud, tekib jäsemete valu. Võimalik on ka seljaaju alapakkumine koos paraplegiaga.

Loe selle teema kohta lähemalt: Aordi dissektsiooni sümptomid

Aordi dissektsiooni ravi vastavalt juhistele

A meditsiiniline suunis annab soovituse teatud kliiniliste piltide raviks ja diagnoosimiseks. Vastupidiselt juhisele ei ole see siduv, kuid seda tuleb alati patsiendile individuaalselt kohandada. Klassifikatsioonisüsteem eristab erinevaid kvaliteeditasemeid, kusjuures S3 suunis on olulisem kui S1 või S2 suunis.

Praegu olemas mitu soovitust aordi dissektsiooniga patsientide raviks (nt Saksa veresoontekirurgia seltsist või Euroopa kardioloogiaühingust). Praegu puudub üldiselt tunnustatud S3 suunis, seega Lõppkokkuvõttes teeb otsuse alati raviarst valesid. Diagnostika (nt kuvamisprotseduuride nagu CT, ehhokardiograafia või MRT ja angiograafia) ja teraapia (operatiivne vs. interventsiooniline vs. meditsiiniline ravi) üldisi standardeid käsitletakse Saksamaa kõigis haiglates sarnaselt (vt ravi / teraapia).

Aordi dissektsiooni ravi

Aordi dissektsiooni ravimisel on oluline eristada ägedat ja kroonilist, samuti A- ja B-tüüpi dissektsiooni. A-tüüpi äge dissektsioon on erakorralise operatsiooni korral alati otsene näidustus, kuna surmaga lõppeva rebenemise oht suureneb aja jooksul. A-tüüpi kroonilist dissektsiooni tuleb tavaliselt korrigeerida kirurgiliselt, kuid rebenemisoht on palju väiksem, mistõttu ei pea operatsiooni hädaolukorras tegema. B-tüüpi dissektsiooni korral on rebenemisoht palju väiksem kui A-tüübi korral, nii et kui kuur ei ole keeruline, ravitakse seda konservatiivselt (ravimid). Analüüsid on näidanud, et 30-päevane suremus kirurgilise raviga B-tüüpi dissektsiooni korral on umbes 30%, samas kui 30-päevane suremus puhtalt meditsiinilise ravi korral on vaid 10%. Tüsistuste korral, näiteks ebapiisav verevool erinevates elundisüsteemides (vt sümptomeid), kateetrite endovaskulaarne / interventsiooniline kasutamine, nt. olema stentidega töötatud. B-tüüpi dissektsiooni tehakse ainult valitud juhtudel, sealhulgas eelseisva või juba olemasoleva rebenemise korral, aordi läbimõõdu suurenemise suurendamisel, Marfani sündroomiga patsientidel või retrograadse laienemise korral tõusvasse aorti.

kirurgia

A-tüüpi äge dissektsioon nõuab surmaga lõppenud rebenemise vältimiseks viivitamatut erakorralist operatsiooni. Patsient tuleb selleks transportida spetsialiseeritud keskusesse, kuna see on oluline protseduur. Standardina asendatakse tõusev aort operatsiooni ajal Goretexist valmistatud veresoonte proteesiga. Kui dissektsioon mõjutab aordi aordiklapi vahetus läheduses, kasutatakse tavaliselt veresoonte proteesi koos integreeritud aortiklapi asendamisega. Harvadel juhtudel saab patsiendi enda aordiklapi säilitada ja rekonstrueerida. Sõltuvalt patsiendi seisundist ja varasematest haigustest on suremus esimese 30 päeva jooksul pärast operatsiooni 15–30%. B-tüüpi dissektsiooni korral on operatsioon näidustatud ainult teatud juhtudel (vt ravi). Sõltuvalt dissektsiooni pikkusest / ulatusest, milles elutähtsaid arteriaalseid oksi saab blokeerida, on operatsiooni suremus vahemikus 25–60%. Teisest küljest on kroonilise B-tüüpi dissektsiooni operatsiooni korral suremus alla 10%.

Teid võivad huvitada ka: Aordi proteesimine

Millal vajate operatsiooni?

Tüübi A korral näidatakse operatsiooni alati. Ilma operatsioonita võib haigus mõne päeva jooksul lõppeda surmaga. B-tüüpi aordi dissektsiooni korral on operatsioon näidustatud ainult komplikatsioonide esinemisel. Need koosnevad juba olemasolevast verejooksust või elutähtsate arterite obstruktsioonist lõhenenud laeva rõhu tõttu.

Operatsiooni komplikatsioonid

Aordi dissektsiooni operatsioon on tõesti tõsine protseduur, mis võib tuua palju tüsistusi. Kuna operatsiooni ajal tuleb mõned olulised veresoonteharud asendada veresoonte proteesidega, on suremus esimese 30 päeva jooksul väga kõrge. See on statistika keskmistamine, et erinevad menetlused oleksid võrreldavad. Tüsistused hõlmavad verejooksu, mis võib põhjustada rõhu oluliste külgnevate struktuuride ahendamiseks. Põhimõtteliselt tuleb öelda, et aordi dissektsiooni kliiniline pilt võib olla eriti tõsine ja eluohtlik, nii et patsient saab operatsioonist sageli ainult kasu.

Samuti võiks see teema teid huvitada: Aordi rebend - see on kui ohtlik

Operatsiooni kestus

Sõltuvalt aordi dissektsiooni asukohast ja ulatusest on vaja erinevaid protseduure. Alates stendi sisestusest (stendist) kuni veresoonte segmendi täieliku väljavahetamiseni võivad erinevad protseduurid võtta erineva pikkusega aega. Mõnel juhul on vajalik ühendus südame-kopsumasinaga, mis nõuab hoolikat ettevalmistamist ja järelkontrolli. Seega võib operatsiooni kestus olla mitu tundi.

Kuidas operatsioon töötab?

Sõltuvalt kirurgilisest protseduurist sisestatakse stent kas suure veresoone kaudu reiele, kus traat (kateeter) surutakse veresoonde kriitilisse punkti, või nn avatud protseduuri abil rindkere avamiseks, hoolikalt ettevalmistades vastavad struktuurid . Selle avatud protseduuri abil on vajalik ka südame-kopsumasin, mis lülitab veresoone kahjustatud piirkonna vereringest välja ja jätab kirurgile vabaduse vaskulaarset sektsiooni redigeerida ja asendada.

Eeldatav eluiga aordi dissektsiooni korral

Eeldatav elu aordi dissektsiooniga sõltub suuresti sellest, kas see on A või B tüüp., mille tüüp B on üldiselt parema vaatega. Lisaks sõltub eeldatav eluiga loomulikust seisundist Patsiendi varasemad haigused ja selle kliiniline seisund ägeda sündmuse ajal. Selle kõrval on üks rebenenud dissektsiooni (A või B tüüp) korral ilma viivitamatu erakorralise meditsiinilise abita on väga halb prognoos mõnest minutist kuni tundide või päevadeni. Ilma operatsioonita suureneb suremus A-tüüpi dissektsioonist umbes 1% tunnis. Teisest küljest, kui need patsiendid on operatsiooni ja kriitilised päevad ja nädalad pärast seda üle elanud, on neil siiski suhteliselt eakohane eluiga, kuni hiliseid komplikatsioone ei esine. Kell B-tüüpi dissektsioonid oodatav eluiga on peale purunenud jaotuste üsna hea. Umbes 80–90% elab esimesel aastal konservatiivse raviga ja tüsistusi saab sageli lahendada sekkumismeetoditega (kateetrid ja stentid). Kui kursus pole keeruline, ei lühene eluiga tavaliselt drastiliselt.

prognoos

Uute kirurgiliste tehnikate ja erakorralise meditsiini edusammude tõttu on aordi dissektsiooni prognoos dramaatiliselt paranenud. Sellest hoolimata jääb see alles äge aordi dissektsioon suhteliselt kõrge kliiniline pilt Surmavus (Suremus). Umbes 20% ägeda kliinilise pildiga patsientidest ei jõua enam elusalt haiglasse. Enne diagnoosi määramist sureb kliinikus veel 20–25%. Ilma teraapiata suureneb surmajuhtumite protsent tunnis. Hädaolukorra varajane avastamine on prognoosi jaoks ülioluline, nii et operatsiooni võib alustada enne, kui aju, soolte või jäsemete varustus on ebapiisav või tekivad tõsised südame tüsistused. Samuti on ülioluline, kas dissektsioon on juba rebenenud, mis halvendab prognoosi drastiliselt. Kui varem elasid ainult 1 kuni 2 patsienti 10-st A-tüüpi dissektsiooniga patsiendist esimesel nädalal ja peaaegu ükski ei elanud seda esimesel aastal, siis täna elas 90% patsientidest operatsioon ja 80% järgmisel kuul. Ilma operatsioonita elavad esimesel kuul pärast ägedat sündmust vaid umbes pooled A-tüüpi dissektsiooniga patsientidest. B-tüüpi patsientide puhul elas 80–90% patsientidest esimese aasta puhta ravimiga.